QUE ES UN PROCESO DE ATENCIÓN A ENFERMERIA?

El proceso enfermero, también denominado proceso de enfermería (PE) o proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería.

PRIMERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN A ENFERMERÍA

Valoración

---

Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.

Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de Enfermería. La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:

• - Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
• - Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas. Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud.

Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:

• - Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.
• - Factores Contribuyentes en los problemas de salud.

En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta:

• - Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
• - Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.
• - Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.
• - Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.

En la recogida de datos necesitamos:

• - Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc....) y básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones).
• - Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).
• - Convicciones (ideas, creencias, etc....)
• - Capacidad creadora.
• - Sentido común.
• - Flexibilidad.

Tipos de datos a recoger:

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos:

• - Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos).
• - Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).
• - Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas).
• - Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para obtener datos:

1. ---

   Entrevista Clínica:

   Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos.
   Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente.
   El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.
   La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son:
   1. Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados.
   2. Facilitar la relación enfermera/paciente.
   3. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también.
   4. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.
   
   
   La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre
   • i. Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
   • ii. Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente.
   • iii. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.
   
   
   La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos:
   • * Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican;
   • * Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.
   
   
   La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de interferencias:
   • Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador.
   • Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso de responsabilización de las obligaciones, Borrell (1986),
   • Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor información al paciente.
   
   
   Las técnicas verbales son:
   • # El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos.
   • # La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la información.
   • # Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.
   • # Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son:
   • # Expresiones faciales,
   • # La forma de estar y la posición corporal,
   • # Los gestos,
   • # El contacto físico,
   • # La forma de hablar.
   
   
   Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción, y respeto.
   • Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende.
   • Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal
   • Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
   • Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).
   Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador: La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos».

2. ---

   La observación:

   En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente.
   Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.

3. ---

   La exploración física:

   La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.
   Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de La enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.
   • - Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
   • - Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración
   • - Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.
   • - Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.
   
   

SEGUNTA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCION A ENFERMERIA

DIAGNOSTICO 

Existen varias definiciones de Diagnósticos Enfermeros entre las que figuran: “Los diagnósticos enfermeros son diagnósticos clínicos efectuados por profesionales enfermeros, describen problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia son capaces de tratar y están autorizadas para ello. Esta definición excluye por tanto problemas de salud para los cuales la forma de terapia aceptada es la prescripción de fármacos, cirugía, radiaciones y otros tratamientos que se definen legalmente como practica de la medicina”.

Composición de un diagnóstico enfermero:

Etiqueta Diagnóstica: Es el nombre del diagnóstico que utilizamos, es un nombre concreto y conciso y no debe de modificarse ya que está apoyado por referencias y revisiones bibliográficas.

Definición: Es la descripción del diagnóstico. Refuerza y aclara el significado de la etiqueta diagnóstica y también está sustentado y validado en referencias bibliográficas.

Factores relacionados: Son los elementos que se sabe que están asociados a un problema de salud de forma específica. Pueden describirse como “antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, y/o coadyuvantes al diagnóstico”.

Sólo los diagnósticos enfermeros reales, tienen factores relacionados.

Factores de riesgo: Son elementos físicos, genéticos, fisiológicos, etc. que incrementan la posibilidad de que aparezca un problema al individuo, familia o comunidad. Se intuye que pueda ser la causa o contribuir a que aparezca un problema de salud.

Características definitorias: Son referencias observables y medibles que se agrupan como signos y síntomas de un problema real y que definen y representan un diagnóstico de salud. Código diagnóstico: Es un número de cinco dígitos que lleva asignado cada diagnóstico y que lo identifica.

TERCERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIONA ENFERMERIA

PLANEACION O PLANIFICACION

La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados¹  .

Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las intervenciones de enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de hacer la persona cuidada como objetivo de las acciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos o resultados esperados.

Objetivos del plan de cuidados
1. Promover la comunicación entre los cuidadores.

2. Dirigir los cuidados y la documentación.

3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación, investigación y propósitos legales.

4. Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidado de la salud para determinar su coste exacto.

Principales componentes del plan de cuidados

El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de cuatro etapas:

1. Establecimiento de prioridades.

2. Elaboración de objetivos.

3. Desarrollo de intervenciones de enfermería.

4. Asegurarse de que el plan está adecuadamente anotado (documentación del plan).²

Para cada uno de los pasos de la planeación usted debe responder las siguientes preguntas:

 1. Objetivos (resultados deseados): ¿qué resultados espera conseguir y cuándo espera lograrlos?
2. Problemas reales y potenciales: ¿cuáles son los diagnósticos y problemas reales y potenciales que deben abordarse para asegurar un plan de cuidados seguro y eficiente?
3. Intervenciones específicas: ¿qué va a hacer para prevenir o manejar los principales problemas y lograr los resultados deseados?
4. Documentación o registro: ¿dónde puede averiguar cómo está respondiendo la persona al plan de cuidados?

CUARTA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIONA ENFERMERIA

EJECUCIÓN

La ejecución es el comienzo del plan de cuidados de enfermería para conseguir objetivos concretos. La fase de ejecución comienza después de haberse desarrollado el plan de cuidados y está enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermería que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados. Se ejecutan intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente.¹

No obstante, Luis Rodrigo²  plantea "En aquellos diagnósticos reales o de riesgo en que la causa no puede ser modificada ni eliminada, pero sin embargo el problema sí es paliable o controlable mediante actividades independientes, éstas se centrarán en la reducción, control o eliminación de las manifestaciones.  Por ejemplo, ante el diagnóstico “Duelo anticipado r/c la enfermedad terminal del  cónyuge m/p negación del significado de la pérdida y trastornos alimentarios y del sueño” es evidente que no se puede actuar sobre la causa (no es posible evitar la pérdida inminente), pero sí se puede ayudar a la persona a progresar en las etapas del proceso del duelo hasta llegar a la aceptación de la pérdida^{" 2}.

Igualmente Alfaro³, nos da algunos lementos para determinar las órdenes enfermeras, cuando no se puede hacer nada sobre la causa o factores d eriesgo:

Ejecución o puesta en marcha del plan, incluye: ²

 "Si no puede hacer nada sobre la  causa o factores de riesgo, decida si puede hacer algo  sobre el problema.  Por ejemplo, si una persona está en situación terminal y tiene  Ansiedad ante la muerte usted no puede hacer ante el hecho de que la persona va a morir, pero puede actuar sobre la ansiedad mediante asesoramiento y la comunicación terapéutica.

•   Asegúrese de que las intervenciones son congruentes con otras terapias (p. ej., permita un período de reposo tras la fisioterapia).

• Considere las preferencias de la persona; individualice tanto como le sea posible.

• Determine las razones científicas para las acciones planificadas.
  
  

1. Preparación para la acción.

2. Realización de las actividades.

3. Registro de la actuación.

¹ Iyer P, Taptich B, Bernocchi D. Proceso de Enfermería y Diagnóstico de Enfermería. México: Mc Graw- Hill Interamericana; 1997. p 222-285

² Luis MT, Fernández M, Navarro M. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2 ed. Barcelona: Masson; 2003. p 13

³ Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. Barcelona: Elsevier Masson; 2003. p 162-186

QUINTA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EVALUACIÓN

La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce siempre que el profesional de enfermería interacciona con el paciente.

La evaluación se puede llevar a cabo como parte del proceso de enfermería cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermería. Como objetivo de esta actividad, usted determinará si el plan de cuidados es adecuado, realista, actual o si necesita revisión. Si el paciente no ha conseguido los objetivos, usted se dedicará a la resolución del problema para determinar cómo revisar el plan de cuidados.

La evaluación formal consta de tres pasos: 

1. Valoración de la situación actual del paciente.

2. Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.

3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados.